临床中涉及的若干医学法学、医学伦理学问题浅析
随着医疗体制改革的深化,医院具有了一定的企业特征,患者的法律保护意识的日益增强,以及少数医务人员专业水平、道德水平的不如人意和少数患者“醉翁之意不在酒”的经济动机等等许多因素使原来似乎亲密融洽的医患关系一时之间变得空前紧张,医疗纠纷不断发生,医疗相关诉讼绵绵不绝,且呈“愈变愈烈”之势,原居“圣坛”之上的医务工作者彷徨迷惘、困惑不已。新《条例》下,临床中涉及医学法学、医学伦理学的几个问题―――其深度足以对医学事业和医学科技的发展构成重要影响。1 关于执业医师法
随着1999年颁布的《执业医师法》的实施和推行,医疗法规已与国际接轨。从事医疗活动的资格则有法可依,这是对患者人权的重视和对患者人身之负责在医疗法规上的基本体现。执业医师资格将全部是经国家统考取得者,不再存在“申请”现象;执业医师的素质将大大提高。由于依照该法第十四条规定不具有国家执业医师资格或仅具有执业助理医师资格而未在执业医师指导下从事医疗活动,在中华人民共和国境内属非法行医;而非法行医导致不良后果的,则不属于按照《医疗事故处罚条例》处理的适应范围。因此在《执业医师法》下,将出现合法医疗机构的一些关于非法行医的现象―――特别是在住院医师专业培训阶段(转科或见习)。为了避免因此引起的不良医疗后果―――姑且称之为“准医疗事故”,医学院校毕业生在取得执业助理医师之前,不宜安排独立值班或担任病房的主管医生;而仅取得执业助理资格尚未取得执业医师资格,应只可在执业医师(上级医师)指导下值班或主管病房,不宜担任高风险诊治行为的主要责任人。这是避免“准医疗事故”、避免医疗相关讼诉复杂化的重要管理措施。
2 关于知情同意原则
2 1 紧急情况下患方不同意,如何进行救治?
按照《医疗事故处理条例》,由患方因素延误诊疗导致不良后果的,不属医疗事故。发生这种案例的医疗机构,一般是不会在诉讼(依然可能发生)中败诉的。然而只须翻开《医学伦理学》即不难发现,其医疗行为并未完全履行医务工作者的责任,“医生应根据患方的错误决策可能导致的不良后果,进行解释、劝导、限制和阻止,以避免不良后果的发生”、“医师尊重病人自主权,绝不意味着放弃、推脱或减轻自己的医德责任”(而不是法律责任―――本文作者注)。因此医务人员应耐心、反复劝导(甚至多人劝导)其接受,重点阐明危急情况下拒绝救治之后果是必死无疑(――如果没有其他代替措施的话);如经耐心劝阻仍无效,须责其签字“不同意”,以利举证;另一方面须继续劝其接受其他救治措施――以代替或在部分程度上起到弥补作用。这样做,医务人员无疑很受委屈;而事实上,最神圣的职责,注定要受最多的委屈!大多数医务人员在做医学生时在医学伦理学课堂上宣读希波克拉底誓言时就已做好了思想准备;近现代沈克非、黄家驷、吴阶平、吴英恺、王忠诚、葛宝丰、卢世壁等等诸多名家的著名事迹也已对医科学子产生了深刻和久远的影响。
2 2 自主原则是否需要修改甚至取消?
自主原则即尊重病人的自主权,这是宪法中人身权在医疗法规中的具体体现,危急情况下患者拒绝救治属个别病例,其特殊性基于:患方的绝大多数“知情”――拒绝救治的后果重于救治措施本身可能引起的后果――之后,将依“两害相权取其小”的通用决策原则选择“同意”。因此不能以偏概全,更不能因噎废食。出现前述特殊情况,当以医学伦理学(完整理解和履行“自主原则”的精神)结合医学法学处理之。
2 3 特殊诊治同意书究竟有什么样的法律效力?少数医疗机构协义书上的“……出现上述后果,患方不得引起医疗纠纷……”内容是否有法律效力”
包含这种内容的协议书,即使是经公证具有法律合同效力的,也由于患方是在病情所迫下签字同意,按照《合同法》第五十二条、五十四条也属于“被迫下明显有失公平”的合同;更何况诉讼是宪法中规定的公民应有权利,也就是说,该部分内容无论何依都是非法的,因而是无效的;因此,协议书上不应出现这类内容。而其带来的消极因素可能则是导致患方因此拒绝签字,从而引起不同程度的后果。而“知情同意”只能先“知情”后“同意”,当然毫无异议地不能说明其本身以外的任何问题!相反从法律上讲,院方反而应明确告诉患方,出现各种意外院方将尽力挽救,确属医疗事故的并将承担相应的法律责任(措辞应避免诱导性)――这些内容也应广义的“知情”范畴――特别要对因此拒签者告知。患方如果因协议书不公而拒签,由此导致严重后果,该医疗机构将不能排除败诉的可能。
3 关于新的《医疗事故处理条例》
3 1 在新《条例》下,医疗机构是否应竭力防止医疗相关诉讼?
防止诉讼,这可能是部分医务人员采取部分消极措施的主要动机。众所周知,法律是公民自我保护的武器,讼诉即是举起了这个武器。诉讼的增多是社会法治进程中的必然,Ｊｕｓｔｉｃｅ(司法)的词根本身就是正当之义。纠纷付诸法律,是与殴打乃至伤、杀医务工作者的暴徒行径形成鲜明对照的文明行为,无疑是社会进步的体现。因此,医疗机构大可不必对医疗相关诉讼视之如虎、谈之色变。在法治国家,医务人员如非因真正医疗事故或“准医疗事故”(非法行医)而被推上法庭的被告席,尽管“显明”,但决不“丢人”;况且医疗机构也有反诉的权利!诚然,这在短期内必会给尚不适应者带来“阵痛”,但转换观念是“没商量”的!原来的似乎亲和融融的医患关系体现出来的未必即是理性和正常(况且是在旧的体制背景下)的法律关系;今一味偏颇地防避诉讼,不仅不能真正地防而止之,相反易流于推卸责任而导致败诉。合法行医下的医疗纠纷、医疗相关诉讼分两种,即医疗事故和非医疗事故。败诉是医疗事故的应有之义,因此我们要防的不是讼诉、而是败诉(防止医疗事故是防止败诉的治本措施);而在新《条例》举证责任倒置的情况下,防止败诉,在形式上依靠的是医疗机构对非医疗事故的正确的具体的举证。
3 2 新《条例》是否不利于医务工作者?
医务人员最有微词的,恐非“举证责任倒置”莫属。事实上,这个“倒置”的责任却并非仅仅对医疗机构特殊“照顾”,据笔者所知,在始于13年前(1989年)10月1日实施的《行政诉讼法》中,国家即对行政机构“赋予”了同样的举证责任。然而,正如后法是依法行政的客观要求一样,新《条例》是顺应依法行医的客观需要而制定。事实上,只须浅溯“举证责任倒置”之法学根源即不难发现,普通公民(包括患者)对行政机构、医疗机构而言,绝大多数情况下不失相对弱势的因素。而1998年6月最高人民法院审判委员会第995次会议通过的《关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》中的有关内容已经为医疗诉讼的举证责任之倒置准备了条件:其第二十三条、第三十条规定“有证据证明持有证据的一方当事人无正当理由拒之提供,如果对方当事人主张证据的内容不利于证据持有人,可以推定该主张成立”。不难看出,倒置的举证责任还可能继续扩大其应用的法律领域。新《条例》中有关举证的“倒置”责任,客观上推动了医疗行为的规范化〔在某种角度上,与某种诊疗手段相关诉讼的增多,甚至在一定程度上刺激该诊疗技术的微创化、功能化、大众化(指医疗费用减低的新技术)、美学化(减轻瘢痕等)进程〕。另一方面,新《条例》第33条明确规定:不可避免的并发症、特殊体质引起的意外、因病情危急采取措施引起不良后果者……均不属医疗事故,……从而以法律形式、有力地保护了医务工作者救急扶危、治病医人的神圣职责和权利。由此不难看出,紧急情况下未能“知情同意”的救治措施即使出现了医疗意外,依法不属医疗事故;尽管这种情况引起诉讼的可能性极大,但应不致败诉――由此则足可见新《条例》的公正性、切实性和及时性。
3 3 新《条例》是否影响医学科技的发展?
毫无疑问,这主要涉及临床科研的法学和伦理学问题。众所周知,科学技术(包括社会科学)的发展,依靠的是学术的创新成果,医学科技也不例外。医学科技的创新,无疑离不开临床研究和实践。而临床试验不可避免会产生损害。其损害可分为:无增添损害型、有增添损害风险型和减少常规损害型。那么,如何在新《条例》下进行有增添损害风险型的临床试验(如新药品等试验)?我们认为:从学术上,进一步加大前期动物实验的广度、深度和提高实验结果的可靠度;从伦理上,必须坚持在一定程度上的知情(同时应满足研究设计中双盲或多盲要求)同意,并十分慎重选择风险小的样本(病例);从法律上,在科研基金预算时,勿忘可能的赔偿费用;从社会保障体系上,更应建立临床科研保险基金。那么,新《条例》是否影响医学科学的发展?是的――可能因此减少了有增添损害风险型临床试验;但对医学科学的依法健康发展决不会构成消极影响――因为采用侵犯、牺牲部分患者利益的手段推动医学进步的行为,在我们法治社会必须是要负法律责任的。中国工程院葛宝丰院士在早年因担心有创测试导致一位农民患者的下肢再受损伤,毅然放弃了一项极有希望获得大奖的研究,这对我们临床科技工作者的感召和启示是何等之深刻!
综上可见,做合法医生、合格医生诚属不易――只因我们医务工作者肩负着特殊的伦理责任、法律责任和历史使命!而从这个意义上,又足以使我们医务工作者引以为豪――在走下“圣坛”后续写“神圣”。
〔参考文献〕
[1] 王晓静 丝绸之路上的葛宝丰[Ｎ] 健康报 人物,2002,410:8
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